溫柔生產：英美間對於產婦照護的歧見

證據導向醫學能夠告訴我們很多事，但卻沒辦法替我們決策。這篇文章當中提到的數據就是有趣的例子：對於定義清楚的低風險產婦來說，在家或者是由助產士協助生產的結果不比在醫院差，在生產經驗上或許是更好的，但在家生產的初產婦卻有將近一半無法順利而必須轉往醫院。
　
可是我們究竟要怎麼看待在家生產者有一半轉診的「證據」來下決定？看做「推動在家生產可以分流產科的病人數量而改善臨床人員對產婦的比例」，所以推動在家生產？或者是「那些在家生產的人有一半最後還是流回來變成產科的工作量，說不定還比自始住在病房更麻煩」，所以索性把所有人都收進病房裡然後卻沒有足夠的照護人力？
　
生產過程中臨床介入的兩難在其他的臨床領域上也可以看到：固然把所有人丟進加護病房或許能防範許多「未然」，但是為了這樣的安全感而大量消耗醫療資源的結果，卻反過來創造了一個整體因為超載而不安全的體系。

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原文連結：A NICE Delivery — The Cross-Atlantic Divide over Treatment Intensity in Childbirth (N Engl J Med 2015; 372:2181-2183)

長期以來，英美的媽媽們都認為在婦產科病床上花上數小時甚至是數天是安全生產的最好方式。但現在新的治療準則開始挑戰我們過去深信不疑的這項「常識」。

英國臨床卓越研究院(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)在進行證據導向的探討後做出結論，他們認為對健康的女性而言，若在懷孕期間沒有發生併發症 (straightforward pregnancy)，那麼在家生產或是由助產士協助生產會比在婦產科醫師的照顧下生產更為安全。這個結論震驚了大西洋兩岸。紐約時報編輯(以及其他人)都好奇「難道對產婦而言助產士比起醫師更安全嗎？家裡怎麼可能比醫院更安全？美國會怎麼因應英國治療準則的改變？」

目前在英國，有九成的孩子是在醫院裡的婦產科出生，在美國的比例更高達九成九。英國臨床卓越研究院並沒有強制規定產婦在生產時的環境以及協助的臨床人員的身分，他們認為產婦應該依據自己的需求與喜好來決定，但英國公共醫療局認為當新的治療準則實行之後，產婦們的喜好可能會改變：預期中，每年會有數千名產婦基於自身安全考量，以及因為了解到孩子並不會因此而暴露於更高的風險中，而主動地希望不要在醫院生產。

關於醫師主導的在院生產的安全性爭議本質上相當單純而直白：產科醫師的訓練環繞著手術刀與手術房，因此他們遠比助產士更傾向於進行侵入性的處置。對於產婦來說，生產過程中侵入性處置也因此變得非常常見，但這些處置不只可能帶來不適，也有發生併發症的風險(比方說院內感染)，而對孩子而言這些處置也很少有好處。一個對經產婦進行的大型研究指出出生時有「嚴重醫療問題」(腦病變、死胎等)的嬰兒只佔了所有生產的千分之二到千分之三之間，而且在高度介入與低度介入的生產環境中的發生率並沒有不同。當然，對於這些資訊我們仍然抱持審慎的態度：英國臨床卓越研究院的新治療準則只針對低風險生產。大多數的產婦都屬於低風險族群，但部分產婦(比方說患有糖尿病)則不適用低風險的治療方針，而即使對於低風險產婦而言，生產的過程中仍可能無預警的發生併發症，而進行治療介入的時間點的決定比起科學更像是門藝術。正如同大多數的證據導向準則，針對生產的臨床建議立基於臨床資料平均值，但並不是每個產婦都是「普通產婦」。以我個人的病人來說，沒有任何一位產婦認為自己是「普通產婦」，而他們很可能是對的。

個人而言，我盡可能不進行沒有必要的剖腹生產，因為如果剖腹後孩子的Apgar評分不佳，我會認為我及時進行剖腹；而如果孩子的Apgar評分良好，我還是會認為這是由於我夠早進行剖腹。在不可能得到臨床經驗上的反證而能夠參考的證據資料又很少(畢竟產婦並不喜歡自己被當成實驗品)的狀況下，我很容易就會相信我的判斷總是對的。但我的判斷能力真的這麼好嗎？我明白即使是看起來健健康康的產婦－我可能因此認定他就是統計意義上的「普通產婦」－都可能會突然開始出血、突然發生臍帶脫垂或其他無法預見的緊急狀況，而若發生這些罕見的狀況，進行產科手術能夠挽救生命。

在大西洋的兩端，人們對於原先該是開心的場合突然化為災難的可能性的接受度都可以想見的低，而英美之間最大的差異在於對於這種可能性的處理方式。英國臨床卓越研究院與美國婦產科醫學會都認為在家生產的產婦會承受一些在醫院生產時可以避免的風險。對於初產婦而言，在家生產時發生嚴重醫療問題的機會是在醫院生產的兩到三倍，因此在英國有45%原先想在家生產的初產婦在產程中臨時改為在醫院生產。即便如此，英國臨床卓越研究院仍然將在家生產視為一個合理的選擇，並強調在院生產時可能會有的過度臨床介入風險；相對的美國婦產科醫學會則強調臨床介入不足的可能性，並清楚地聲明「醫院或生產中心是最安全的生產環境」。

說到底，這個爭論的本質並不是助產士與醫師或是在院生產與在家生產的優劣，而是關於究竟怎樣的臨床介入才是恰好足夠的。幾乎所有的美國產婦都在近似於加護病房的環境生產：產婦接受多項監控並使用需要精確調整的藥物，而婦產科也是臨床人員對病人的比例最高的單位。事實上，就自備刀房這點來說婦產科病房甚至比加護病房更為「加護」。

當然，並不是所有的生產過程都需要加護病房。目前在美國，前十常見的臨床處置中有五個與生產相關，而剖腹生產是全世界最常見的重大手術。因而英國人所在意的「與處置相關的風險」也是真實的，剖腹產時發生出血、嚴重感染、器官傷害等的風險是自然產的三倍。

在院生產的風險在英國受到高度重視的原因之一是臨床介入不足的可能性在英國要比美國來得低。在英國醫療照護是與生俱來的，英國的產婦如果不在醫院生產就會被指派合格的助產士進行一對一的照護，而當需要更進階的照護時，他們也有清楚的轉送流程。事實上，「打算在家生產的產婦有一半最後改為在院生產」這個現象，或許是英國轉送系統運作良好的象徵，而不是推動在家生產的失敗。在這樣的環境下，對於需要轉送醫院生產的機會較低的經產婦來說，在家生產不只是個合理的選擇，甚至還是個比較好的選擇。

相對而言，在美國不論是在家、在醫院或在生產中心，產科照護的協調都不可靠也不可及。在美國有一半的行政區沒有合格的產科醫師或助產士，因此產婦經常需要駕車到遠處的醫療院所接受較為複雜的照護。初階的照護設施－比如說以助產士為中心的生產單位-或許可以補足照護體系的空缺，但這樣的單位相當罕見。美國婦產科醫學會與母嬰醫學會在2015年二月發表生產照護設施的分級標準，但相對於英國而言，美國的婦產科醫師並沒有清楚的轉診時機與方式，而在美國轉診經常沒有正式的管道，醫療單位也常因為對獲利有負面影響而不願意進行轉診。

做為一個美國婦產科醫師，我認為美國對於需要臨床照護的產婦提供優秀的醫療服務，但我們應該學習英國的體系，畢竟對大多數順利生產的產婦而言，英國式的體系能夠提供他們更好的照護品質。