使用β-lactam類藥物時是否需要先做Penicillin skin test？：從醫學與法律探討

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這個問題應該困擾很多人很久，尤其是實習醫生們被雜事追著跑之餘還要記十五分鐘後要看結果，這根本是剛好會忘記的時間長度嘛！

所以說，除了各院的內規之外，從醫學上來看到底什麼時候應該要做Penicillin skin test？而從法律的觀點來看，每天Penicillin skin test真的能讓訴訟遠離我嗎？

醫學來說……

首先，來看一下各國的治療指引建議什麼時候要做Penicillin skin test。(*資料來自2009年)

• 加拿大、美國：曾對penicillin過敏者
• 中國：施打前規定需做
• 台灣：無相關規定僅有慣例
• 日本：不需進行但施打前應收集完整過敏史，施打中應有應對過敏性休克的準備　

可以見到除了中國之外，一般是不會常規進行，一方面是考慮到敏感度與專一度的問題，另一方面也因為標準的Penicillin skin test製劑其實不是到處都有。

再來，介紹今天的主角Penicillin skin test的正確進行方式：

盤尼西林皮膚試驗的作法是準備主要決定抗原試液(major determinant, penicilloyl-poly-L-lysine)、新配的 benzylpenicillin G、其他的次要決定抗原混合試液(minor determinant mixture,簡稱MDM)、陽性對照組試劑(組織胺)及陰性對照組試劑(食鹽水或稀釋劑)等五種試劑。先用針刺(prick)方法，將一滴試液(測試試劑 及對照組試劑)依序滴在前臂內側皮膚,然後將針頭從中間刺入皮膚內。15至20分鐘後,若 膨疹(wheal)大於等於3毫米寬,則認為陽 性。若為陰性反應,可再用皮內試驗法 (intradermal) 將測試試劑及對照試劑於前臂注射 ,一樣於15至20分鐘後觀察結果。若膨疹大於等於4毫米,則認為陽性。

啊，不過台灣大多數醫院沒有MDM，所以做出來的結果究竟有多大的可靠性要打個問號。

那麼，如果病人有過penicillin過敏，但上次才剛做過Penicillin skin test，用藥後也沒什麼問題呢？據AAAAI建議，即使有過penicillin過敏，若口服藥使用過後沒有發生過敏，下次口服給藥未必要重覆Penicillin skin test；而針劑給藥者則因為過敏反應發生機會較大，因而可考慮重複進行Penicillin skin test(*1)。

法律流變：防禦性醫療？

那麼法律上是否有相關的因素影響我們決定呢？進行Penicillin skin test真的能讓人免於「應注意、能注意、而未注意」的魔咒嗎？

民國43年時，台灣省政府衛生處曾通令在施打penicillin前應做過敏測試，而稍後在民國44年司法行政部也引用此令，規定在相關醫療糾紛時應以是否做測試為判斷過失的基礎。

　
但是，but，しかし！
　
民國55年在醫師公會不斷提出建議後，司法行政部召開共識會議，其結論為：

(1)「查盤尼西林皮膚試驗一事,幾經詳細研究,認定其可靠性不大,且其單位及用量用法均無一定標準可資認定,遠非一般普通醫師能力所及」(2)應詳查完整藥物過敏史、施打後應休息三十分鐘，並準備過敏反應用之急救藥物
(內政部五十五年六月二十八日台內衛字第二0五一八一號函司法行政部)

反正就是早在五十年前，法界就已經放棄這件事啦……這麼看起來，如果是基於防禦性醫療的理由而進行Penicillin skin test，反而有種不知在防備誰的感覺。

實務判例

有些醫界先進可能會說「因為法律人比較邪惡（´・ω・｀）反正法官心證最大，還不是他說怎樣就怎樣，誰管你內政部函示，朕說有罪就有罪」，為了讓討論更清楚，所以我們還是來看一下判例：

例子是高雄地院96年醫訴字1號(一審)。

事情是這樣的：
臆斷為支氣管炎，注射Ampicillin之後發生過敏性休克，由於診所內未備epinephrine，故給予steroid及其他支持性治療，但仍急救無效病人過世。
　
本案裁判書中唯一一次提及「皮膚過敏測試」是在引用醫審會鑑定書時：

「安匹西林所引起的過敏反應，可能最常見引起皮膚紅疹，嚴重者可引發立即性過敏反應，和盤尼西林相同。Ampicillin是由Penicillin所衍生的半合成抗生素。除非病人對Penicillin過敏，一般是不需做皮膚過敏測試。」

而訴訟中的兩造對此都沒有爭執，可以看到在這個案例中，法院也並不採「需要先做Penicillin skin test」一說來要求醫師履行注意義務，這方面與民國55年的函示是一致的。

結論與後記

不論是基於醫療目的或是討厭在法院輸的感覺，目前沒有證據需要對所有預計使用β-lactam的患者做Penicillin skin test。

有趣的是上面舉的案子最後原告上訴二審改判有罪，被告上訴被駁回而有罪定讞，不過判決逆轉的理由和Penicillin skin test並不相關，反而跟醫審會的說話方式大大有關，不過那就是另一個故事了。

參考資料

1. Drug Allergy: An Updated Practice Parameter. ANNALS OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY, 2010, 105:273.e1-e78
2. 醫療鑑定誤導審判的典型案例---抗生素安比西林急性過敏性休克致死的業務過失刑案, http://www.drkao.com/2nd_site/diary/641.htm
3. 盤尼西林過敏反應與盤尼西林皮膚測試之回顧與實務建議, 內科學誌，2009，20:58-69
4. 裁判書：高雄地院96年醫訴字1號

註釋

*1:Summary Statement 84: Resensitization after treatment with oral penicillin is rare, and therefore penicillin skin testing does not routinely need to be repeated in patients with a history of penicillin allergy who have tolerated 1 or more courses of oral penicillin. (B)

Summary Statement 85: Resensitization after treatment with parenteral penicillin appears to be higher than for oral treatment, and therefore repeat penicillin skin testing may be considered in patients with a history of penicillin allergy who have tolerated a course of parenteral penicillin. (C)